痛经的中医辨证论治探讨

　　痛经属于祖国医学“经行腹痛”的范畴,最早见于张仲景《金匮要略·妇人杂病脉证并治》:“带下,经水不利,少腹满痛,经一月再见。”创造性地提出瘀血为其基本病机以及创立了活血止痛的治疗法则,其对痛经症状和治法做了初步描写。接着是隋·巢元方《诸病源候论·妇人杂病·月水来腹痛候》:“妇人月水来腹痛者,由劳伤血,至令体虚,受风冷之气客于胞络,损伤冲任之脉,手太阳、少阴之经”,提出了痛经的病因病机。后来,明清时期《景岳全书·妇人规·经期腹痛》对本病辨证作了较系统的论述,《宋代女科秘书》、《傅青主女科》等对本病治法及方药作了大量的探索。历代医家通过实践,为临床论治痛经积累了宝贵的经验。

　　1 病因病机

　　历代医学家所论述虽有侧重,但多数认为痛经的发病原因有情志所伤、起居不慎、六淫为害等,并与素体情况及经期或经前后的特殊生理环境有关。中医学认为,痛经的主要病因病机是,妇女在经期及月经前后,由于血海由充盈渐之转为泄溢,气血变化较大且急骤,这时情绪波动、起居不慎或外邪乘虚而入,均易导致冲任失调、瘀血阻滞,或寒凝经脉、气血不和,胞宫经血受阻,以致不通则痛,或致冲任胞宫失于濡养而不荣则痛。

　　2 辨证论治

　　戴氏云:“经水来而腹痛者,经水不来而腹亦痛者,气血俱虚也。”朱丹溪云:“经水将来腹中阵痛,乍作乍止者,血热气实也。”再如《景岳全书·妇人规》:“经行腹痛,证有虚实。实者,或因寒滞,或因血滞,或因气滞,或因热滞;虚者,有因血虚,有因气虚。然实痛者,多痛于未行之前,经通而痛自减;虚痛者,于既行之后,血去而痛未止,或血去而痛益甚。大都可按可揉者为虚,拒按拒揉者为实。有滞无滞,于此可察。但实中有虚,虚中亦有实,此当于形气禀质兼而辨之,当以察意,言不能悉也。”所以,临床上应根据疼痛发生的时间、性质辨其虚、实、寒、热,辨证要抓住痛经发生的时间、部位、性质、疼痛程度,以及月经期、量、色、质,兼症、色、脉进行辨证分型论治。

　　治疗上,主要是调理冲任气血为本,而在临床论治时,根据不同的症候群,以行气、活血、散寒、清热、补虚、泻实之异,再以标本兼顾、论治本病,月经期间调血止痛为标,平时辨证求因以治其本,并结合平素体质情况,或调肝,或益肾,或扶脾,使之气血顺和,冲任流通,经血畅行无阻,则痛经可愈。临床上痛经多责于寒、湿、热之邪,加上情志郁结,导致气血运行不畅,辨证分型为:

　　气滞血瘀型:每于经前1～2 d或月经期小腹胀痛,拒按,或伴胸胁乳房胀痛,或月经先后无定期、量少,或经行不畅,经色紫黯有块,血块排出后痛减,常伴有心烦急躁易怒,经净疼痛消失,舌紫黯或有瘀点,脉弦涩或弦滑。治宜理气活血、祛瘀止痛。基础方用膈下逐瘀汤加减。

　　寒凝血瘀型:经前或经期小腹冷痛拒按,得热痛减,或经期延后,月经量少,经色瘀黯有块,或畏寒身痛,手足欠温,面色白,舌黯苔白润或腻,脉沉紧。治宜温经散寒、暖宫止痛。基础方用温经止痛汤加减。

　　湿热下注型:经前小腹疼痛拒按,有灼热感,或伴腰骶胀痛,或平时少腹时痛,经期加剧,或低热起伏,伴经色暗红,质稠有块,或带下黄稠,小便短黄,大便不爽,舌红、苔黄腻,脉弦数或濡数。治宜清热除湿、化瘀止痛。基础方用清热调血汤加减。

　　气血虚弱型:经期或经后1～2 d,小腹隐痛,喜温喜按,经水色淡,量少质稀,或月经后期,面色萎黄无华,神疲乏力,气短懒言,纳少便溏。舌质淡苔薄白,脉虚细。治宜益气养血、调经止痛。基础方用八珍汤加减。

　　肝肾亏损型:经期或经后小腹隐痛,月经量少色淡,腰部酸痛,头晕耳鸣。舌质淡红苔薄白脉沉细。治宜益肾养肝,调经止痛。基础方用调肝汤加味。

　　3 讨论

　　中医学对痛经的认识和治疗积累了丰富的经验。痛经属于“痛证”范畴,它的特点是经行小腹疼痛,并随月经周期而发作。月经周期是女性生理过程中阴阳消长、气血变化节律的体现,因此,顺应胞宫的充盈或亏虚,适时而调、因时论治,可取得事半功倍之效。痛经之病,乃由冲任失调、胞宫气血失和所致。痛经的发生与冲任胞宫的藏泻有关,经前至经时胞宫由藏到泻,冲任气血变化急骤,致病邪气较易入侵而引发痛经。其病在冲任、胞宫,又与肝、脾、肾等三脏紧密相关。

　　现代医学据其有无器质性病变而划分为原发性、继发性两大类。以原发性痛经居多,多数患者年龄较轻,多为未婚或已婚未育者。原发性痛经与子宫痉挛性收缩有关,造成经血滞留,经血排出不畅,刺激子宫收缩。原发性痛经在正常分娩后疼痛多可缓解或消失。继发性痛经是盆腔器官发生病变导致的,其病因以子宫内膜异位症最为常见。

　　痛经的治疗应辨明疾病性质、分型治之,正如《景岳全书·妇人规》说:“凡妇人经行,挟虚者多,全实者少,即如以可按拒按及经前经后辨虚实,固其大法也,然有气血本虚而血未得行者亦每拒按,故于经前亦常有此证,此以气虚血滞无力流通而然。”根据妇女的生理、病理特点,考察患者体质之强弱、病邪之盛衰,在灵活运用辨证论治的基础上,对各种证型的痛经,以“不通则痛”为原则,重视调整肾-天癸-冲任-胞宫的阴阳、气血平衡,使内环境得到平衡。

　　疼痛发作之时,应以治标为主,以调理气血、疏导血脉以止痛为法;关键还是在治本,调整脏腑功能,结合素体情况,辨证求因,同时在治本的基础上兼以治标,以祛除病因而调和气血。此外,注意生活调摄,饮食疗法也能起到较好的防治作用。痛经患者起居生活应有常度,不要临经之际强行冒风寒或涉水作业;应注意避免进食寒凉生冷或刺激性食物,以免经脉凝涩、血行受阻,经前宜活血祛瘀,经后宜补血养血;同时要保持情绪轻松,切勿精神紧张预先畏惧疼痛发生,加强心理治疗。

　　临床上痛经的病因不同、治法各异,在正确辨治的同时,尚须把握好用药时机、综合分析、对证遣方用药,方能达到痊愈目的。