首先,医疗险分为津贴型和费用型,前者是按被保险人的住院天数进行定额补贴;后者则主要对被保险人发生的医疗费用进行给付,赔偿上限不会超过被保险人实际支付的费用。
需要指出的是,绝大多数费用型医疗险,其保险责任都与社会医保的目录规定相同,对超过医保范围的用药或治疗费用不予理赔。
其次,保险公司通常会在医疗险条款中,约定只对实际发生的、“必要且合理”的医疗费进行赔偿。之所以如此规定,乃出于对其他投保人利益的保护。
因为,保险公司若不注意控制风险地“滥赔”,必然导致赔款总量大大增加,间接引起医疗险产品涨价,这对其他诚信投保人而言是一种不公平。如此,莫先生无法按全额获赔的原因也就很清楚了。
此外要提醒投保人,在投保医疗险时,保险公司会对产生疾病的因素严格审查,如投保人身体状况和既往病史等。一旦投保人隐瞒病史,若在申请理赔时保险公司查出相关病历,会对投保人提出解除医疗保单,并连同主约一起解除。如此,不但医疗费用无法获得理赔,先前已缴保费也无法退回,得不偿失。