新医改面临多重攻坚 仍有一成民众未被医保覆盖

　　今年是3年新医改的最后一年，医疗保险的完善更是新医改5项改革措施中的重头戏。按照专家说法，覆盖12.8亿人的医保网，可以说是全世界最大的基本医疗保障安全网。

　　与2008年相比，三项基本医疗保障制度的参保人数增加了1.54亿人。除了实现广覆盖外，3年来，政府对医保的补助也大幅提升。新农合和城镇居民医保的政府补助从2009年的每人80元提高到2011年的200元。同时住院报销的比例也从改革前的50%提高到了60%。

　　世卫组织总干事陈冯富珍说：“在几年的时间内，中国政府就可以以各种形式的医保覆盖90%以上的人口，这着实让人印象深刻。”

　　尽管当下我国的基本医疗保障体系已经在全世界覆盖人数最多，但世界银行专家张硕等人认为，随着改革不断步入深水区，医改剩下的都是难啃的硬骨头。下一步医保制度改革涉及到的问题包括，如何保证政府的投入真正花在降低看病费用上，如何解决目前医保存在的破碎化问题，如何提高医保制度的效率等。

　　10%的人未被覆盖

　　今年5月26日，本报曾经刊发《想要“卖儿治病”折射农民工医疗困境》一文。按照国家医保的政策，文章的主角福建农民工廖祯鳞本来既可以参加新农合，又可以参加职工医保，但由于工作流动性太大，企业都不愿意为打工者埋单，而参加新农合又远水解不了近渴，所以最后两头不靠，生了病，甚至想到了“卖儿治病”的极端方式。

　　中国人民大学中国社会保障研究中心主任郑功成教授认为，短短几年内，我国基本医保制度能实现90%的覆盖确实了不起，但由于城乡二元分割、传统户籍制度及大规模人口流动等现实因素的制约，加之医疗保障制度的城乡分割与经办分割，致使一些人仍然没有纳入基本医疗保障范围，这是我国全民医疗保障制度建设的一个突出问题。

　　郑功成说，现阶段到了巩固扩大基本医疗保障覆盖面和加大对重点人群参保问题解决力度的时候，这是我国全民医保制度建设的攻坚战。因为它牵涉的不只是医疗保障制度自身，还涉及体制、机制等问题。

　　碎片化的攻坚

　　职工医保、城镇医保、新农合构成了基本医保制度的三驾马车，在特定时期，这种构成方式有一定的合理性，但长期下去，反而造成了参保的三个群体之间的不公平。

　　世界银行专家张硕说，新农合的筹资水平大约是一年人均200元，城市职工是人均1700元，其中很重要的原因是城市职工的医保有一部分由单位来支付。从社会公开的角度来看，这样的差异亟待消除。张硕建议，应逐步提高城市居民和农村居民医疗保障制度的筹资水平，逐步接近比较公平的状态。

　　在张硕看来，基本医保制度另一个值得关注的问题是统筹太低，目前只是在县一级的层面统筹。全国有接近2800多个县，也就有2800种不同的保障方式。这样分散的状态不利于把保险库的基数做大。

　　郑功成教授说，城乡分割、群体分割、管理与经办分割是我国医保制度“碎片化”的基本表现。在学界，早已经有共识，当前医保“碎片化”的问题亟待解决。多元分割的制度安排不仅不利于在更大范围内分散疾病医疗风险，而且不公平，极易衍生交叉、重复、缺漏参保的现象，导致资源浪费或低效。

　　郑功成建议，下一步，医改的重要目标是整合制度安排，优化管理与经办机制。他提出的思路是，加快基本医疗保障城乡统筹步伐，即尽快将城镇居民医疗保险与新农合并轨为统一的城乡居民医疗保险，条件成熟后再与职工基本医疗保险并轨为一元化的全民医疗保险。在未实现一元化全民医疗保险制度前，还需要探索完善基本医疗保险制度间医保关系转移接续办法，以适应人口流动和劳动者职业身份的转换。

　　此外，还应提高基本医保的统筹层次，基本实现省级统筹。郑功成说，这既是提高医保公平性的需要，更是完善医保关系转移接续机制的重要条件。

　　看病贵的攻坚

　　尽管医保的覆盖面在扩大、政府的补助也在提高，但仍有老百姓觉得医保的实际比例不高，看病还是不便宜，该如何看待这些问题？

　　郑功成教授说，从实践效果来看，职工基本医疗保险的筹资水平与保障水平较高，而城镇居民基本医疗保险与新农合的筹资水平与保障水平偏低，还有部分退休人员因医疗费用支出偏高而感到保障水平不足，这是客观事实。

　　尽管政府对城乡居民的参保补贴已经从最初的人均20元提升到200元，而城乡居民的报销比例也从最初的20%上升到50%多，但郑功成说，应当承认的是，实际报销水平确实仍然偏低，保障范围也还有扩张空间。加之医疗过程中的重复检验、大处方等现象的存在，广大城乡居民与部分退休人员依然感到疾病医疗负担沉重。

　　郑功成建议，国家还应当稳步提高筹资水平与基本医疗保障水平，并通过城乡统筹、制度整合等措施来缩小不同制度间的差异，逐步解决实际报销比例不高的问题，特别是要继续提高城镇居民基本医保和新农合住院费用实际支付比例及最高支付限额，更好地解决部分退休人员医疗费用自负过高的问题。
　　张硕认为，目前解决看病贵的一个很核心的问题是在保证医疗质量的基础上，控制医疗费用的成本。有一种情况是，政府的报销比例虽然提高了，但整体的医疗费用却上涨了，所以到最后，从老百姓手里拿走的真金白银并没有减少。

　　郑功成认为，医改在近几年取得的重大进展已经为建立全民医疗保障制度奠定了相应的基础，在“十二五”期间，应当尽快制定新一轮的医改方案，为医疗保险的健康发展提供更为明确的发展目标与良好的外部环境，早日解除国民看病的后顾之忧。