即使把号贩子抓净 也还有1亿人得不到专家服务

　　国务院城镇居民医疗保险试点评估专家组成员、人力资源与社会保障部专家委员会委员、卫生部国家突发公共卫生事件专家委员会委员，北京大学光华管理学院经济学教授。长期实行行政配置卫生资源必然导致的结果

　　记者：据北京市卫生局长方来英提供的数据，北京每年能提供的专家号是170多万，需求量则在1.2亿，这反映了“北京市民生病都往大医院挤，全国人民生病都往北京挤”的现象，为什么会出现这种局面？

　　刘国恩：170多万对1.2亿，我们可以看到供需相差将近100倍，这反映了两个问题：一个是总量供应不足，专家优质资源稀缺，有1亿左右的需求满足不了；另一个问题是优质资源过度集中在北京，也就是医疗资源的配置结构不合理。

　　这二者共同决定了这样一个几乎必然的结果。

　　这种配置结构不合理，我认为从根源上来说，是过去长期实行行政配置卫生资源必然导致的结果。在计划经济时期，行政配置资源自上而下，其结果自然是先中央，后地方；先高端，后低端；先城市，后农村。这种行政安排的供应性结构，最终导致了不合理的需求结构，需求受扭曲的供应结构的制约而变化。

　　老百姓不管大病小病往大医院跑，往大城市跑，这种行为表面上看起来没有合理性，但现实的情况是，人们在社区难以获得优质的医疗服务，社区和乡下极度缺乏优质的医疗资源，包括资金、技术、人才、信誉品牌，这些都高度集中在城市的大医院，下沉得很少。

　　如果我们的优质医疗资源，能有畅通的机制流到北京以外的地方城市，从城市又能流通到社区和农村，那么资源集中度的下降，市场供应结构的下沉倾斜，自然会导致老百姓医疗服务需求的逐渐下沉，促进医疗结构的逐步优化和良性发展。

　　记者：为什么医疗资源下沉不到地方和农村？

　　刘国恩：制度层面的问题是最主要的。我举个例子，为什么人才资源不能下沉？迄今为止，我国的医生还是一个“事业单位人”，是干部式管理，不是自由从业者，所以从开始执业的那一天，医生就只能在一个机构执业。

　　也就是说，一个在三甲医院工作的医生，如果要到社区去从业，他必须先放弃现有的好工作，谁会这么做呢？人为造成的制度成本如此之高，这是导致大量的中国优质医疗资源，高度集中在大城市和大医院的最根本原因，制度使然。

　　可喜的是，4月6日出台的新医改方案有一大亮点，就是允许有资质的医生在中国可以多点执业，这说明大家对此问题有了共识，并且正在采取越来越务实和科学的措施进行改革。如果地方政府能出台医生多点执业相配套的政策，我认为“看病难”的问题在很大程度上可以缓解，现在像河南许昌、昆明等地已经开始相关的试点。

　　总之，要从根本上解决我国看病难的资源约束问题，资源配置手段必须要从行政计划为主逐渐转型到市场开放为主，城市和农村之间、大医院和社区医院之间，差距才可能逐渐缩小。我想像不到还有什么手段,能够比市场开放、公平竞争更加有效地促进我们医疗体制的改革和发展了。号贩子为走投无路的患者提供了“市场途径”

　　记者：在现有条件下，从技术层面上看，号贩子倒号卖号的问题有没有解决的可能？最近卫生部医管司表示，医院可以和第三方中介机构合作开展预约挂号，这是否意味着号贩在未来或许有“转正”的可能？

　　刘国恩：我个人的看法是，第一，在现有条件下没有根本的解决办法，第二，我觉得这也不应该是我们解决问题的重点。

　　坦率地讲，号贩子只是我们存在问题的表现形式而已，你只有170万的专家资源提供能力，要应对1.2亿的需求，供需差别之大，就必然有接近1个亿的人得不到专家号。如果这170万的资源分配，不是靠比较公平、公开的手段进行，比如说排队，而是靠一些非市场的手段获得，比如说靠关系、权势，那么最受影响的群体将是缺乏关系或权利的弱势人群。在此状况下，对一个没关系的患者，号贩子的存在，至少还为其没有关系提供了一个获得票号资源的“市场”途径，拿钱买号，还不至于走投无路。

　　因此，如果不改变供需现状，只靠警察去抓，即使全抓尽了，依然还有1个亿的人得不到专家服务，因为专家号总量的供需缺口依然，结果只会使那些没有社会关系的人情况更糟，因为连用钱找号贩子买号的机会也丧失了。

　　在一个经济系统里，有票贩子存在的地方，必然是因为市场的供不应求所致。在计划经济年代，哪个行业管得越死，哪个行业的黑市票贩就越猖獗，如现在的火车票，为什么票贩子层出不穷？因为火车服务市场没有开放，车票是价格管制。政府管制价格，这只是一种缓解供需矛盾的权宜之计，事实上从长之计，它并不利于供需矛盾的解决，反倒是滋生黑市票贩的温床，因此要慎用。

　　从经济学的视角来看，政府应该尽力发挥价格机制调节资源的基础性作用，让价格松动，使之更好地反映市场供需缺口的信息，提供激励机制促进供应，减少不必要的需求。看上去这样似乎使一部分人要承担更高的费用，但它同时使供应方获得了更多的资金和激励，有利于促进医疗供应能力。比如说，如果医院相应地能够根据供需情况，直接提高专家挂号费，因此获得的发展资金和动力都要比现在价格管制条件下大，从而可以更有效地增加专家服务能力。

　　现在的情况是，在国家价格管制下，虽然专家挂号费本身很便宜，但这个实惠并非全部公平地落实到真正需要服务的百姓头上。一方面，很多患者可能因为缺乏关系或经济能力而不能及时获得医疗；另一方面，高价的黑市专家号费又被号贩子拿走，医院并没有因此得到合理回报，高票价的付出也没有产生对供方的激励，因此价格管制带来的可能是最糟糕的结果。

　　记者：号贩子的存在也涉及医院的利益，比如有个别医务工作者向号贩子提供一些便利，由此引申的一个问题是，如何解决医疗机构趋利的问题？

　　刘国恩：我不认为逐利本身是什么不正常之举，关键在于是否因此损害了他人。

　　我想我们很难找到一个办法，使大多数医生可以无止境地为病人提供无偿、无私的服务。

　　现在真正要解决的问题是，如何做出合理的制度安排，使医生成为一个常人，能够从正常的工作服务中获得充分的激励和动力，使服务他人与回报自己的双重目标统一起来。这在制度安排上是可以进行改革探索的，尤其是支付手段，比如用按人头付费取代现在的按项目付费，以后还可以尝试以人群的健康管理付费等更为高级的支付手段。

　　几十年来，劳务性的医疗服务基本上属于赔本提供，没有真正的价格形成机制，道理很简单，因为医院是事业单位，医生是事业单位人，所以服务自然是行政定价又定地点，事无巨细到全国各省市都会规定每一项诊疗服务的具体价格。举个例子，我在浙江省的医疗服务价格指南中看到“吸痰”这项服务，行政规定是一次两块钱，每天不能超过3次，此规定不知道是何年何月又基于什么而编的。

　　一句话，在现行体制下，医生利益与患者利益在方向上产生了根本矛盾，我想这个问题的症结既不在医务人员也不在病人，而在于制度本身。打破公费医疗的铁饭碗是趋势

　　记者：现在也有很多人反对以“市场化”为方向改革医疗体制，其中最常见的一个例子是美国，奥巴马政府在医改上现在同样困难重重。什么样的经验才是“适合中国国情”的呢？

　　刘国恩：医疗体制改革是全人类的共同挑战，这句话没错，但并无太大的指导意义。各国处在不同的发展阶段，也就面临着不同特点的挑战。

　　像美国，它面临的并不是基本医疗服务不能够满足的问题，它要解决的问题是怎么使医疗服务的成本不至于上升这么快，这其中核心的价格推动因素是它快速发展的新医学技术。政府试图对这方面进行约束，自然会引发老百姓的反感。另外政府试图推行全民医保，也引发了老百姓的担心：我们自主选择医疗服务的权利是否会打折呢？在一个信奉“选择自由”的国家，这和它的价值观是冲突的。这是它医改面临的最大障碍。

　　美国的医疗服务技术无疑是处于全球的领先地位，中国的医疗服务技术与供给水平可以说完全不在一个层次上，如果美国在医疗服务上是“富裕”的水平，中国则是努力实现“温饱”。以新药研发为例，中国至今还没有在世界舞台上实现“零的突破”，而美国每年研发了世界上近百分八九十的新药，情况能一样吗？要判定一个制度改革好不好，至少在中国现阶段，我认为就是看其是否有利于社会资源动员，促进发展，因为发展瓶颈是我们现阶段所有问题最核心的挑战。

　　记者：“看病难、看病贵”对一些人来说是一个大问题，因病致贫的例子并不鲜见，但对一些人群来说看病相对简单得多。在医改过程中，有哪些人群是属于强势人群？对医改走势又有哪些影响？

　　刘国恩：我觉得，医疗和其他领域大同小异，都存在不同等级的人群。目前在医疗卫生的坐标系上，最强势的人群是像我们这种拿公费医疗的人，国家机关、事业机关的人，公费医疗意味着大部分的门诊、住院、吃药，都会有国家财政支撑的医疗体系所保障。所以对这个人群来说，当然不存在特别严重的看病就医问题。

　　相对而言，其他社会人群的医疗保障力度就差很多，这主要包括了城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险，以及新型农村合作医疗保险。根据1994年当时国家设计的城镇职工医疗保险的改革计划，公费医疗和劳保本来应该是要合二为一，打破机构间的条块分割状态，建立以城市为基础的基本保险制度，扩大医保的风险分担能力。可是也就是因为我们制定政策、执行政策的人主要享受着公费医疗，所以国家机关、事业单位的公务人员确实形成了一个特权阶层，改革到人们自身头上的时候自然是最痛苦的。

　　可喜的是，近期有了良好的进展，特别是在北京，有几个区政府率先提出要打破公费医疗的铁饭碗，建立全区从业人员更为公平有效的基本医疗保险，我相信这必然是今后城市医保发展的一个重大趋势。