看病走标准化路径“流水线”受质疑

　　同一种病的不同治疗

　　记者近日选取纳入 “临床路径”管理的一种疾病――急性单纯性阑尾炎，走进不同等级医院进行了采访。

　　记者发现，对较为典型的急性单纯性阑尾炎的治疗，不同等级医院总花费差异较大，其中的手术费、抗炎药费、治疗费和护理费等差别不大，差额主要体现在辅助和预防性用药方面。

　　患者小李2009年12月因阑尾炎在三级甲等的山西医科大学第一医院做手术，住院7天，总共花费7000元。在小李的总费用中，阑尾切除术800元，除止血药、消炎药等常规用药外，全身麻醉、镇痛泵等占了费用的一部分。

　　患者老赵的阑尾切除术也是三甲医院做的。记者采访时，他已在省人民医院住院3天，已花费约3300元。主治医生董博说，阑尾切除术是800元，因患者年龄较大，采用全身麻醉，费用大约1100元，加上化验费、抗炎药费、床位费等，估计到拆线出院时总费用应该在8000元左右。

　　和以上两家三甲医院相比，刘女士选择的二级乙等医院―― 一家职工医院则便宜不少。2500元的收费清单上显示，阑尾切除术500元，麻醉费、治疗费、药费2000元。刘女士的主治医生说，跟大医院相比，手术费、检查费差不多，能省的是药费和治疗费。尽管治疗费用差异明显，但不同的医院治疗阑尾炎的步骤基本一致，与临床路径相符。

　　据了解，现行医疗模式中，医生做检查，开药方，基本上凭经验，而实施临床路径，则是对诊疗模式作出详细规定。生病住院住几天，需要什么治疗，不是医生一句话说了算，而是像“课程表”一样：哪天住院、哪天手术，严格按流程进行，要进行哪些检查、用哪些药，按统一规定执行。

　　“到外地出差，机场到酒店80元就可以到，司机绕路收了我120元，原因就是我不清楚路怎么走。临床路径管理，是要让医生乃至患者清楚常见病、多见病的治疗道路。”“只要看病能少花钱，肯定受欢迎。”尽管对“临床路径”这个词汇感觉很陌生，但听说能规范医疗过程，尽可能缩短治疗时间，降低医疗成本，很多市民表示期待。

　　目前，我省卫生部门已开始做前期调研，采取不同方式，向患者、医务人员征求意见。

　　诊疗流程基本“标准化”

　　“临床路径”是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，起到规范医疗行为，提高医疗效率和质量的作用。有了这套流程后，患者该如何看病呢?

　　按照卫生部临床路径试行指南，比如有一名患者诊断为“肝硬化腹水”，标准住院日为10―14天，住院必须检查的项目有四大项，包括血常规、尿常规、腹部超声等等。根据患者具体情况可选择腹水病原学检查等。住院期间实施腹腔穿刺术，手术后按流程选用保肝药物。出院标准也有四大项，包括腹胀症状缓解、腹围减小、体重稳步下降、无严重电解质紊乱。

　　省城一家大医院的负责人告诉记者，其实早在几年前，省内多家医院已经尝试做该项工作了。“这就像个紧箍咒。”这位负责人笑着说，当时各家医院根据自己的情况弄出了自己的“版本”，总的框架都一样，差别只是细微处。现在要求大医院试点，应该说都有经验了。卫生部制定的临床路径版本，应该是医生、护士、患者各有一份，让医患双方都能知晓“规范”。

　　对于医生来说，这是一个诊疗标准流程图。患者因患病被收治住院后，必须做的检查项目、手术住院的时间、使用什么样的药物等有一系列规范的流程。而对于患者来说，实施临床路径，每个病种都有一整套的检查、诊断、治疗、护理等诊疗计划，哪些项目必须查，哪些项目可选择查，规定得都很明确，患者不会再遭遇“过度医疗”。

　　实施 “临床路径”对患者来说，至少有以下三个好处。晋中市第一人民医院纪委书记赵明铭介绍说，一是治疗时间缩短，二是不再担心医生开“大处方”，三是患者不花冤枉钱，这有利于医患关系公开透明。

　　“临床路径”不容易走好

　　“按照规范化的路径管理，可以规范医疗流程，促进医患关系和谐，但实际中，复杂病例较多，很难按标准化的路径治疗。”山西医科大学第一医院神经外科副主任医师王宏勤告诉记者，就拿糖尿病来说，有可能患者本身就有高血压，如果两病同时发作，按照糖尿病的临床路径走，肯定行不通。因此就目前来说，临床路径还只是针对一些单纯性疾病。

　　一些一线医生则担心临床路径“太粗糙，不太好操作”，有待实践检验。一名医院负责人告诉记者，临床路径看似美好，但是亟待解决的问题还很多。比如一种疾病，需要做检查，有的医院根本没有这个仪器设备，怎么操作?还有的疾病，比如同为心脏病，有的是急性，有的是慢性，怎么治疗?设定一条路径肯定不科学。另外，临床路径规定是规范了医生的行为，但是规定太死，难免会发生许多“生搬硬套”的事情。比如曾出现过骨折的病人，住院2天，也被要求做艾滋病、梅毒、肝炎等项目筛查的事情，让人有点哭笑不得。但按照临床路径管理规范看，这确实又是严格按照流程、合乎规范的做法。

　　采访中，医生普遍反映“临床路径”能带来很多便利，但在操作层面也有不少困难。

　　在省人民医院普外科，主治医生董博跟同事说起这件事，他们的第一反应就是政府部门又一次搞起了政绩工程。为什么这么说呢?他们认为“临床路径”是医院为服务对象减少花费和保证高质量服务而实施的一种科学的管理方法。对患有特定疾病的病人来说，“临床路径”通常是一套以时间为顺序的、具体的、详细的“医疗服务计划单”或路径图，病人从住院到出院要遵照此计划，逐项接受诊断治疗。其实医院多年以来已经遵循“临床路径”的原则开展诊疗服务。一般外科常见病，如急性阑尾炎、急性胆囊炎、胆囊结石、甲状腺肿块的治疗费用和住院天数近年来已经明显下降，病人反映也不错。

　　反观卫生部最近发布的几个所谓“临床路径”，不但不能改善“看病难，看病贵”，反而会加重此类现象。他们以胆总管结石内镜取石治疗为例予以说明。现在的做法是，入院当天做血液基本检查和心电图，明确患者是否适合内镜治疗;第二天做治疗，术后予以正规输液治疗，观察1-2天，患者于第3-4天出院。这既保证了医疗安全，又节约了病人的花费。按照卫生部的标准，入院第3-4天才能手术，7-10天才能出院，住院费用肯定增加，另外病人周转减慢，客观上造成单位时间治疗数减少，加剧“看病难”。

　　他们说，疾病的发生发展是一个动态过程，也许有一定的规律可循。国外实施临床路径的效果尚且说得过去，但也存在很多不能回避的问题。在国内，包括医务人员、患者在内的许多人对临床路径还一无所知，没有前期宣传，贸然推广，结果未必能像想象的那么好。