邢台784份病历大评比

　　784份病历大评比

　　根据规定，病历作为临床医学文书，记录患者疾病的发生、发展和转归，反映医疗机构医疗行为的全过程和质量，是防范医疗差错的重要环节，也是医疗机构质量安全管理水平、医疗技术水平、规章制度落实情况的综合反应。此次，邢台市卫生局抽调市级专家15人分5组，对该市32家二级以上医疗机构开展了病历质量评比，随机抽取2010年1-10月份出院病历3组连号18份，运行病历4份，死亡病历3份，共784份。

　　从评估结果来看，新医改实施中，邢台市大部分医院加强了医疗管理，狠抓内在质量，病历书写质量较好，较之2009年有较大提高，但一些医院的病历仍有不少缺陷。

　　医生写“病历”存在很多缺陷

　　主要表现在：首页项目填写不完整，住院诊疗过程过于简单;出院医嘱不详细、入院病史描述不完整;首次病程诊断依据太笼统或缺诊疗计划、或缺鉴别诊断、或诊疗计划不详细;三级查房不健全，主任查房记录过简;不正确涂改手工书写病历、字迹潦草不易辨认、书写应用非医学术语等问题。“而且从病历中还能够看出抗生素应用不合理，少数医院病历预防感染用药联合用药较多、档次高，用药时间长，指征把握不严谨。”邢台市卫生局相关负责同志介绍

　　评比结果公布后，邢台市卫生局将针对整改效果进行后续检查。2011年，邢台市将把病历书写质量纳入绩效管理、医疗质量管理的重要内容，加强考核与奖惩;同时，组织对卫生部新颁《病历书写基本规范》的培训，提高病历书写质量和水平。