中药真的能“效不更方”吗

　　我们治疗一女患者，23岁，学生，发热一天。患者昨晚无明显诱因出现发热，恶寒，头痛，自测体温37.5℃，未服西药退热，今日下午自测体温38.7℃。以前有发热史，按患者以往发病情况，若下午发热，晚上必定高烧至40℃，而且还要输液方可退烧。刻下症：发热，恶寒，身痛，无汗，无咳嗽，无鼻塞，咽痛，口干欲饮，二便调，舌质红，苔薄白，脉紧。患者由于处于发热初期，病程不长，且未服西药，可见到发热、恶寒、无汗、身痛、脉紧等典型的太阳伤寒表实证，此外尚有口干渴欲饮，此为里热之阳明病，说明该患者部分表邪入里化热。《伤寒论》第263条：“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也”该患者有咽痛，是咽干之甚，当属少阳病即半表半里证。综合患者症状与舌脉，六经辨证属太阳阳明少阳三阳合病。“三阳合病，治从少阳，是为仲景之定法。”故我们在小柴胡汤的基础上，加用麻杏石甘汤以治之。方药如下：柴胡24克，黄芩10克，党参10克，清半夏10克，麻黄10克，杏仁10克，生石膏45克，桔梗10克，生薏苡仁10克，炙甘草6克，生姜5片，大枣5枚。水煎服。方中小柴胡汤和解少阳，并用麻杏石甘汤双解表里，既解少阳表实证，又兼清阳明里热，再加用桔梗、生薏苡仁清热利咽。患者服完1剂后，汗出热退，无恶寒，体温37.3℃，咽痛稍减。该患者认为该方有效，又将上方原方吃了1付，结果咽痛、口渴加重，又请我诊治。症见：咽痛，口干渴，无发热、恶寒、身痛，舌质红，苔薄白，脉弦。我们此时辨证为少阳阳明合病，处方：柴胡12克，黄芩10克，党参10克，清半夏10克，生石膏(同煎)45克，桔梗10克，生苡仁10克，炙甘草6克，生姜5片，大枣5枚，2剂，水煎服。结果，2剂咽痛止，病告痊愈。

　　该患者初诊时辨证为太阳少阳阳明三阳合病，服用1剂后，发热、恶寒、身痛等表证外解，仅剩下少阳阳明合病，此时不能再用原方治疗了。而患者认为方子有效，就“效不更方”又服用了1剂，结果原方中的麻黄损伤了津液而致咽痛、口干渴加重。

　　经方是根据患者临床症状反应治病的，有是证用是方，“效不更方”并不符合经方辨证理论的要求。《伤寒论》有明确说明，如第97条：“血弱、气尽、腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食，脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者属阳明，以法治之。”这里的“服柴胡汤已，渴者属阳明，以法治之”一句指出，患者初期有小柴胡汤证，服用小柴胡汤后见效了，但又出现了口干渴的阳明病，要按阳明病的治法治之，即治用清阳明热的白虎、承气等据证用方，即绝不能再用小柴胡汤了。

　　20世纪70年代发生在日本的“小柴胡汤事件”，就很好地说明了这一问题，当患者有关小柴胡汤的“证”消失后，继续长期服用小柴胡汤，医生强调“汉方非常安全，长期服用也没有问题”，误导人们滥用小柴胡汤，不遵守“有是证，用是方”方证对应原则，结果造成了188例间质性肺炎，死亡了22例。其没有认识到证变了，所用的方药也要变化。中医治病，不论是急性病还是慢性病，皆是服一次药即看变化，根据症状变化而变换方药，不允许长期服一个处方，一方到底。

　　由临床经验也可知，不论是急性病还是慢性病，只有出现小柴胡汤方证时，用小柴胡汤治疗才会有效。《伤寒论》中谈到“见效后更方”的条文还有很多，如《伤寒论》第29条：“伤寒，脉浮、自汗出、小便数、心烦、微恶寒、脚挛急，反与桂枝汤以攻其表，此误也。得之便厥，咽中干、烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸；若胃气不和谵语者，少与调胃承气汤；若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。”等等。

　　当然，经方辨证中，亦有继用原方的时候，如《伤寒论》第57条：“伤寒发汗已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤。”太阳伤寒，服桂枝汤发汗后，证已解，约有半天时间又见心烦、脉浮数等症，为表邪未尽，或调护不周，复感外邪，这种情况可再用微发汗的方法治疗，宜用桂枝汤原方治疗。

　　总之，经方辨证非常强调方证相应，证以方名，方以证立，方随证转，有是证则用是方，无是证则去是方。患者服药后病情好转，证候、病机未变者，可以“效不更方”。倘若服药后有效，但患者证候、病机已变，则必更其方。